O plano pode negar internação de urgência por causa da carência?
Não. A carência para urgência e emergência é de 24 horas contadas da contratação, pelo art. 12, V, 'c', da Lei 9.656/98. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que exige prazo maior. Quem caracteriza a emergência é o médico assistente, não a operadora.
Existem duas carências diferentes na mesma lei, e a confusão entre elas é o que faz muita gente aceitar uma recusa que não se sustenta.
A carência de 180 dias vale para internação eletiva, aquela que dá para agendar e esperar. É a que aparece no material de venda e no contrato, e ela é legítima.
A carência de urgência e emergência é outra regra, com prazo próprio: 24 horas contadas da contratação, pelo art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei 9.656/98. Passado o primeiro dia de contrato, urgência e emergência estão cobertas.
O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 597:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
Quem decide se é emergência
Não é a operadora. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 define emergência como a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e diz que ela é caracterizada em declaração do médico assistente.
Médico assistente é quem está atendendo o paciente. A operadora pode discutir depois, mas a caracterização é ato médico, não análise administrativa.
Por isso o relatório médico é o documento central: ele precisa dizer o que o paciente tem, o que precisa, e usar expressamente a palavra urgência ou emergência.
O argumento das 12 horas
É comum a operadora responder que, durante a carência, cobre apenas as primeiras 12 horas em pronto-socorro, sem internação. Isso vem da Resolução CONSU nº 13, de 1998, que é ato administrativo, não lei.
O argumento contra, acolhido com frequência pelos tribunais, é que resolução não pode reduzir direito garantido em lei. Vale registrar que este ponto não tem tese vinculante para todos os juízes do país, diferente da Súmula 597. É onde a operadora tem mais espaço para brigar.
Se a recusa está acontecendo agora, o texto completo, com o que separar e o que fazer na ordem, está no artigo plano negou a internação por carência.
Mais sobre isso em Negativa de cobertura.
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.