Coparticipação abusiva
“Uso o plano e ainda pago quase o valor da consulta particular.”
O que acontece
A coparticipação é o valor pago pelo beneficiário a cada uso do plano, além da mensalidade. Ela é permitida, mas deixa de cumprir sua função de fator moderador quando o percentual é tão alto que desestimula o tratamento, ou quando incide sobre internações longas, gerando dívidas que crescem a cada dia de permanência.
O caso mais sensível é o da internação psiquiátrica prolongada, em que a cobrança por diária pode alcançar valores incompatíveis com a renda da família justamente no momento em que a internação é mais necessária.
O que a lei permite
A coparticipação é expressamente autorizada pelo art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998, desde que conste do contrato de forma clara. Não é, portanto, ilegal em si.
A Súmula 302 do STJ dispõe que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. E aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, inclusive o art. 51 quanto às cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.
Internação psiquiátrica: o que o STJ decidiu
Aqui é preciso ser direto, porque a expectativa costuma ser outra.
No Tema 1.032 (REsp 1.809.486/SP), a Segunda Seção do STJ fixou, sob o rito dos repetitivos:
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
Ou seja: a cobrança de até 50% após o trigésimo dia de internação psiquiátrica não é considerada abusiva pelo STJ, e o tribunal entendeu que ela não viola a Súmula 302, porque não limita o tempo da internação. O fundamento está no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na Resolução Normativa ANS nº 387/2015.
O que ainda se discute, e é onde o caso concreto vive:
- se a cláusula existe de fato no contrato, redigida de forma expressa e clara. Sem previsão contratual específica, a cobrança não se sustenta;
- se o consumidor foi efetivamente informado na contratação;
- se o percentual cobrado respeita o teto de 50% e a base de cálculo correta, que é o valor pactuado entre a operadora e o prestador, e não o valor de tabela particular;
- se o primeiro período de 30 dias por ano foi integralmente custeado pela operadora.
Fora da hipótese psiquiátrica, a análise é contratual e recai sobre percentual, base de cálculo e clareza da informação.
Documentos que importam
- Contrato, com a cláusula que define o percentual e a base de cálculo
- Faturas detalhadas com a discriminação de cada cobrança
- Extrato de utilização do plano
- Comprovantes de pagamento
- Relatório médico, nos casos de internação prolongada, indicando a necessidade da permanência
Conteúdo informativo. A análise depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica de cada caso.