Plano negou a quimioterapia oral porque é de uso domiciliar: a ressalva está no mesmo artigo da lei

Rodrigo Nunes Pacheco Alves OAB/RJ 255.967 · 28 de julho de 2026, 12h17

A consulta terminou com o médico escrevendo o nome de um comprimido num papel.

Foi quase um alívio. Depois de tudo que você imaginou que viria, o tratamento cabia numa caixa e podia ser tomado em casa, no horário do café, sem cadeira de infusão e sem dia inteiro no hospital.

Você ligou para o plano achando que era a parte fácil.

E ouviu a frase: “medicamento de uso domiciliar não tem cobertura.”

Depois ligou para a farmácia que trabalha com medicamento especial, para saber quanto custava sem o plano. A pessoa do outro lado disse o valor de um ciclo, você pediu para repetir, e ela repetiu.

Agora existe um pensamento que você não falou em voz alta para ninguém da casa, nem para quem está doente: quanto tempo dá para esperar antes de começar.

Guarde essa pergunta. Ela é a razão pela qual esse tipo de caso corre diferente dos outros, e eu volto nela.

Antes disso, o principal: a frase que você ouviu no telefone existe mesmo na lei. Ela só está incompleta, e a parte que faltou está no mesmo inciso.

A frase tem endereço, e o endereço tem uma ressalva

O atendente não inventou. A regra é o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, e ela realmente exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar. Existe desde 1998 e é válida.

O que a ligação omitiu foi o resto do inciso.

O próprio art. 10, VI, termina ressalvando o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12. Ou seja, a exclusão do medicamento domiciliar já nasce com exceções escritas no mesmo lugar, e quem lê só o começo do inciso conclui o contrário do que a lei diz.

E o que está nessas duas alíneas é exatamente o seu caso.

Antineoplásico oral é a exceção com nome próprio

As alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12 foram incluídas pela Lei 12.880/2013 e tratam de uma coisa só: tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e os adjuvantes.

Traduzindo para a linguagem da sua consulta: quimioterapia em comprimido, tomada em casa.

A lei não tratou disso por acaso. Ela reconheceu que a via de administração mudou. Uma parte relevante do tratamento oncológico deixou de acontecer na cadeira de infusão e passou a acontecer na cozinha, e seria absurdo que o mesmo tratamento tivesse cobertura quando entra na veia dentro do hospital e não tivesse quando entra pela boca dentro de casa.

O Superior Tribunal de Justiça organizou isso ao julgar o REsp 1.692.938/SP (rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27 de abril de 2021). A exclusão do medicamento domiciliar é lícita, salvo: os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida prescrita em internação domiciliar oferecida pela operadora, e os medicamentos previstos no rol da ANS para essa finalidade.

Antineoplásico oral é o primeiro item da lista de exceções.

Por isso, quando a negativa se apoia só em “é de uso domiciliar”, ela está usando a regra geral para recusar justamente a hipótese que a lei tirou da regra geral.

O que entra junto com o comprimido

Essa parte quase ninguém pede, porque quase ninguém sabe que existe.

As alíneas não falam apenas do quimioterápico. Elas incluem, no mesmo texto, os medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e os adjuvantes.

O antiemético prescrito para a náusea que o comprimido provoca, e os demais medicamentos prescritos para lidar com os efeitos do tratamento, estão dentro da mesma cobertura. Não são item separado, não são “remédio de farmácia” e não dependem de outro pedido.

Se o pedido que você fez ao plano pede só o quimioterápico, ele está pedindo menos do que a lei dá.

“Mas o meu plano é só ambulatorial”

Essa é a segunda frase mais comum depois de “uso domiciliar”, e ela também não resolve.

A alínea “c” está dentro do inciso I do art. 12, que é justamente o inciso da segmentação ambulatorial. A alínea “g” está no inciso II, o da internação hospitalar.

O legislador colocou a mesma cobertura nas duas segmentações de propósito. Plano ambulatorial, plano hospitalar e plano com as duas coberturas: em qualquer um deles a obrigação existe.

O prazo, que é a parte que quase ninguém usa

Aqui está a resposta para a pergunta que você não falou em voz alta.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que hoje regula a garantia de atendimento, fixa no art. 3º prazo de até 10 dias úteis para o fornecimento de tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes. Os prazos são contados da data em que o serviço é demandado até a sua efetiva realização, e o fornecimento pode ser feito de forma fracionada por ciclo.

A Lei 9.656/1998, no § 5º do art. 12, incluído pela Lei 14.307/2022, tem regra própria no mesmo sentido: a entrega deve ocorrer em até 10 dias após a prescrição médica, por rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser fracionada por ciclo, com comprovação de que o paciente recebeu orientação sobre uso, conservação e descarte.

Repare no que isso muda na prática.

O relógio não começa quando a operadora decide responder. Ele começa quando você pede. “Está em análise pela auditoria médica” não é uma pausa no prazo, é o prazo correndo. E a partir do momento em que você registra o pedido com protocolo, o silêncio da operadora passa a trabalhar a favor do seu caso, não contra.

É por isso que o primeiro passo, hoje, é registrar o pedido de um jeito que gere data e número.

Duas situações diferentes, e a diferença decide o caso

Este é o ponto em que muito texto na internet simplifica, e a simplificação custa caro para quem lê. Existem duas situações, com discussões jurídicas distintas.

Situação 1: o medicamento está no rol da ANS e a indicação bate com a diretriz de utilização.

O rol da ANS tem um procedimento próprio de terapia antineoplásica oral, com uma lista de substâncias e as indicações de uso de cada uma, e essa lista é atualizada periodicamente. Quando o medicamento prescrito está nessa lista e a indicação do seu caso é a indicação prevista, a cobertura é obrigação direta, sem tese, sem analogia e sem discussão sobre o rol. O § 4º do art. 12 sujeita essa cobertura aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas publicados pela ANS, e o que a diretriz faz é dizer para qual quadro clínico aquela substância tem cobertura obrigatória.

Aqui a negativa por “uso domiciliar” contraria texto expresso de lei. É a situação mais simples que existe neste tema, e é onde está a maior parte dos casos.

Situação 2: o medicamento tem registro na Anvisa, mas está fora do rol, ou a indicação é diferente da prevista na diretriz.

Aqui a conversa muda de lugar, e é honesto dizer isso antes.

Passa a valer o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, na leitura fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025, relator o Ministro Luís Roberto Barroso. São 5 requisitos cumulativos, e cumulativos significa que a falta de um derruba o pedido:

prescrição por profissional habilitado;
inexistência de negativa expressa da ANS, ou de análise pendente, sobre a inclusão no rol;
ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
registro na Anvisa.

Essa é uma discussão mais técnica, que depende muito do que o relatório médico e a literatura conseguem demonstrar, e ela não tem o mesmo grau de previsibilidade da primeira.

Saber em qual das duas situações o seu caso está é a primeira coisa a fazer, porque os documentos que importam são diferentes em cada uma.

Se o medicamento não tem registro na Anvisa

Existe um limite que precisa ser dito com clareza, porque é onde muita expectativa se quebra.

No Tema 990, julgado em recurso repetitivo pela Segunda Seção do STJ em 2018 (REsp 1.712.163/SP e REsp 1.726.563/SP), ficou fixado que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. É tese vinculante.

Existe distinção reconhecida quando a Anvisa autoriza a importação em caráter excepcional, hipótese em que o fundamento do Tema 990 deixa de se aplicar da mesma forma. Mas o ponto de partida é esse, e não adianta montar um caso ignorando ele.

Se o medicamento prescrito não tem registro no Brasil, a estratégia muda por completo, e provavelmente a via não é o plano.

O custo de esperar, que não é só financeiro

Não vou dizer que o céu vai cair. Vou descrever os três caminhos que aparecem na prática, porque o terceiro é o que ninguém avisa.

Continuar aguardando a auditoria. A operadora não tem prazo indefinido, tem 10 dias úteis. Só que o prazo só passa a valer como argumento se existir registro do dia em que você pediu. Sem protocolo, a espera vira palavra contra palavra, e não há relógio nenhum correndo contra a operadora.

Comprar por conta própria. Suponha um ciclo de 28 dias a R$ 22.400. Três ciclos são R$ 67.200, e a maior parte das famílias resolve isso com empréstimo, com venda de bem ou com dinheiro que tinha outro destino. É uma decisão legítima e às vezes inevitável, e ela não fecha a porta do ressarcimento. Mas ela precisa ser feita do jeito certo, e eu explico logo abaixo qual é.

Ajustar o tratamento ao orçamento. Este é o mais caro dos três e o menos comentado. Adiar o início do ciclo, espaçar, comprar meia caixa, começar quando der. Do ponto de vista clínico, quem responde é o médico, e a resposta dele costuma ser que esquema antineoplásico não é algo que se ajusta ao caixa da família. Do ponto de vista do processo, uma interrupção decidida em casa, sem registro médico, enfraquece justamente o argumento de urgência que mais ajuda o seu caso.

A pergunta que fica não é se você aguenta pagar. É por quanto tempo você vai adiar um tratamento por causa de uma frase que a própria lei já ressalvou.

O que fazer hoje, na ordem

Independente de me procurar ou de procurar qualquer outro advogado, faça estes quatro passos. Eles valem para os dois cenários e você consegue começar sozinho, hoje.

1. Exija a negativa por escrito, com o motivo. Por telefone, peça o protocolo e diga que quer a recusa formal com a fundamentação. Use também o canal escrito da operadora, e da administradora de benefícios se o plano for coletivo por adesão. A negativa escrita é o documento mais valioso do caso, porque é ela que fixa o motivo que a operadora vai ter que sustentar depois. Operadora que nega por telefone e não confirma por escrito está evitando exatamente isso.

2. Peça o relatório médico completo. É o documento que decide, e volto nele no item seguinte.

3. Registre reclamação na ANS. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. É gratuita, costuma ser mais rápida que o atendimento comum, e uma negativa de cobertura de tratamento oncológico entra na faixa assistencial. Mesmo quando não resolve, ela produz duas coisas que valem muito depois: uma resposta escrita da operadora e um registro com data de que você tentou.

4. Continue pagando o plano. Parar de pagar transforma uma discussão sobre cobertura numa discussão sobre inadimplência, que é o único terreno em que a operadora joga com vantagem, e ainda abre caminho para o cancelamento do contrato no meio do tratamento.

O relatório médico é o coração do caso

Nos casos de medicamento, o relatório médico decide mais do que qualquer tese. Um relatório de três linhas com o nome comercial do remédio não sustenta um pedido de urgência.

Peça ao médico que acompanha o tratamento um relatório que diga:

o diagnóstico e o CID, com o estadiamento quando houver;
o princípio ativo prescrito, não apenas o nome comercial, com dosagem, posologia e duração prevista do tratamento;
o esquema completo, com o número de ciclos previstos e o intervalo entre eles;
o que já foi tentado antes e por que não serviu, ou por que não é adequado ao caso;
por que a via oral, e por que este medicamento e não outro;
o que se espera que aconteça se o tratamento não começar agora, com prazo. Esta é a frase que sustenta o pedido de urgência, e é a que costuma faltar.

Peça o relatório em papel timbrado, assinado, com data, carimbo e CRM. Guarde também a prescrição.

Se você já comprou por conta própria

Comprar não perde o direito de discutir. O que perde é comprar sem deixar rastro.

Guarde a nota fiscal em nome de quem vai pedir o ressarcimento, com o nome do medicamento, a quantidade e o valor, e guarde o comprovante de pagamento. Some a isso o pedido feito à operadora com protocolo e a negativa, para demonstrar que a compra aconteceu depois da recusa e por causa dela.

Sem esse encadeamento, sobra um recibo de farmácia sem história, e recibo sem história é o tipo de prova que a operadora consegue neutralizar.

O que se discute

A ressalva legal. Se o medicamento prescrito é antineoplásico oral de uso domiciliar, hipótese ressalvada pelo próprio art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12.

O prazo. Se a operadora respeitou os 10 dias úteis do art. 3º da RN ANS 566/2022 e a regra do § 5º do art. 12 da Lei 9.656/1998, contados do pedido, e não da data em que ela resolveu responder.

A cobertura acessória. Se os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes foram incluídos, porque a lei os menciona no mesmo texto.

A cobertura fora do rol, quando for o caso, pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 e pelos 5 requisitos cumulativos da ADI 7.265.

A informação. Se a negativa foi fundamentada e entregue por escrito. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.

O que se pede

Fornecimento do medicamento prescrito, com os medicamentos para efeitos adversos e adjuvantes, pelo tempo do tratamento indicado.
Ressarcimento do que já foi comprado por conta própria depois da negativa.
Manutenção do fornecimento durante todo o processo, sem interrupção entre ciclos.

Havendo prescrição, negativa e relatório médico descrevendo o risco da demora, o primeiro e o terceiro pedidos costumam ser formulados em caráter de urgência, porque a discussão aqui tem prazo clínico e não só prazo processual.

As perguntas que aparecem sempre

O plano pode negar dizendo que o remédio é para tomar em casa?

Para antineoplásico oral, esse argumento sozinho não se sustenta, porque a exclusão do medicamento domiciliar tem ressalva expressa no próprio art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, e a ressalva alcança exatamente essa hipótese. Para outros medicamentos de uso domiciliar, a regra geral continua valendo, e a discussão passa a ser outra.

E se o medicamento não estiver no rol da ANS?

Muda a fundamentação. Deixa de ser a ressalva do medicamento domiciliar e passa a ser a cobertura fora do rol, pelo § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 na leitura da ADI 7.265, com os 5 requisitos cumulativos. É uma discussão mais técnica e menos previsível, muito dependente do que o relatório médico e a literatura demonstram.

Meu plano é ambulatorial. Isso me tira da cobertura?

Não. A alínea “c” está no inciso I do art. 12, que é o da segmentação ambulatorial. A mesma cobertura aparece na alínea “g” do inciso II, que é a da internação hospitalar.

Posso comprar e pedir o dinheiro de volta depois?

Pode pedir. O que decide é o registro: pedido com protocolo, negativa por escrito, nota fiscal e comprovante de pagamento, nessa ordem cronológica. Comprar antes de registrar o pedido e a recusa dificulta muito o ressarcimento.

Quanto tempo o plano tem para entregar?

Até 10 dias úteis, pelo art. 3º da RN ANS 566/2022, contados da data em que você demandou o serviço até a entrega. A Lei 9.656/1998, no § 5º do art. 12, fala em até 10 dias após a prescrição médica. Nos dois casos a entrega pode ser fracionada por ciclo.

Posso parar de pagar o plano enquanto discuto?

Não faça isso. Além de abrir caminho para o cancelamento do contrato durante o tratamento, transforma a discussão sobre cobertura numa discussão sobre inadimplência.

O plano pode me retaliar por processar?

O contrato continua valendo durante a discussão, com as mesmas coberturas. Se houver qualquer alteração no atendimento depois do pedido, registre por escrito, com data, porque isso passa a integrar o caso.

Sou de outro estado. Você atende?

Sim. Processo é eletrônico e o atendimento é remoto, do primeiro contato ao fim, feito diretamente comigo.

Quanto custa?

Existe custo, e ele depende da complexidade do caso. O que for combinado fica por escrito antes de você contratar, e nada é cobrado sem que você tenha concordado antes.

O que separar hoje

Relatório médico completo, nos termos descritos acima, e a prescrição.
Negativa por escrito, com o motivo, ou os protocolos de todas as tentativas de obtê-la.
Carteirinha do plano e contrato ou proposta de adesão.
Últimos boletos pagos.
Exames e laudos que sustentam o diagnóstico e o estadiamento.
Notas fiscais e comprovantes, se você já comprou alguma parte do tratamento.
Número da reclamação na ANS, se já registrou.

Se você só conseguir separar dois itens, que sejam o relatório médico completo e a negativa por escrito. São esses dois, colocados lado a lado, que mostram se o caso é da situação 1 ou da situação 2, e é essa definição que decide o resto.

Sobre o resultado, com honestidade

Não prometo liminar, prazo nem desfecho. A regra de publicidade da advocacia não permite, e seria mentira: o resultado depende do que o relatório médico descreve, de o medicamento constar ou não do rol, do registro na Anvisa e do que a operadora conseguir sustentar.

Existe caso frágil aqui, e eu digo quando vejo. Medicamento sem registro na Anvisa esbarra no Tema 990. Prescrição sem relatório que explique o esquema e o risco da demora dificulta a urgência. Indicação fora da diretriz da ANS transforma um caso simples em um caso técnico, e nem todo caso técnico se sustenta.

Por que a análise vem antes de qualquer resposta

Porque as duas situações descritas aqui parecem iguais para quem recebeu a negativa e são casos completamente diferentes.

Na primeira, a discussão é sobre uma ressalva expressa de lei e um prazo já vencido. Na segunda, é sobre 5 requisitos cumulativos e evidência científica. Documentos diferentes, pedidos diferentes, tempo diferente.

Ler o nome do princípio ativo, a indicação do relatório e o motivo escrito da negativa leva alguns minutos e define em qual delas o seu caso está. Fazer isso por telefone, sem os papéis, não define nada.

Se você está nessa situação, separe o relatório médico e a negativa por escrito e me mande uma mensagem contando, em 3 linhas, qual é o medicamento, qual foi o motivo que a operadora deu e há quantos dias você pediu.

O último dado é o que costuma ser mais urgente do que a pessoa imagina.

Referências

Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI: exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12.

Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, “c”, e art. 12, II, “g”, ambas incluídas pela Lei nº 12.880/2013: cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes.

Lei nº 9.656/1998, art. 12, § 4º: essa cobertura fica sujeita aos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas publicados pela ANS.

Lei nº 9.656/1998, art. 12, § 5º, incluído pela Lei nº 14.307, de 3 de março de 2022: o fornecimento deve ocorrer em até 10 dias após a prescrição médica, por rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de forma fracionada por ciclo, com comprovação de orientação sobre uso, conservação e descarte.

Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º: prazo de até 10 dias úteis para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, contado da data da demanda até a efetiva realização, admitido o fornecimento fracionado por ciclo. Esta resolução revogou a RN ANS nº 259/2011 e está em vigor desde 2 de janeiro de 2023.

Superior Tribunal de Justiça, REsp 1.692.938/SP, rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27 de abril de 2021: a exclusão de medicamento de uso domiciliar é lícita, salvo antineoplásicos orais e correlacionados, medicação assistida em internação domiciliar e medicamentos previstos no rol da ANS para essa finalidade. É julgado de Turma, não é recurso repetitivo.

Superior Tribunal de Justiça, Tema 990 (REsp 1.712.163/SP e REsp 1.726.563/SP, Segunda Seção, 2018): as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. Tese vinculante, com distinção reconhecida na hipótese de autorização excepcional de importação pela Anvisa.

Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, e Supremo Tribunal Federal, ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025, rel. Ministro Luís Roberto Barroso: 5 requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS.

Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo: havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. É súmula regional e não vincula os demais tribunais.

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Este artigo faz parte do tema Medicamento de alto custo.

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