O plano negou o procedimento: o que fazer nas primeiras 48 horas
Quando a operadora nega um procedimento, a reação natural é ligar para a central e discutir. O problema é que ligação não vira prova. O que decide o caso depois é o que você conseguiu registrar nas primeiras horas.
Este texto explica o que fazer, na ordem.
1. Exija a negativa por escrito
Este é o passo mais importante e o mais ignorado.
A operadora tem o dever de informar a recusa e a sua justificativa de forma clara. Ligue, peça a negativa por escrito com o motivo e o dispositivo contratual em que ela se baseia, e anote o número do protocolo da ligação. Se o atendimento for por aplicativo ou chat, salve a conversa inteira em imagem antes que ela suma do histórico.
Uma negativa verbal, sem protocolo, é muito mais difícil de demonstrar depois.
2. Peça ao seu médico um relatório, não apenas o pedido
O pedido médico diz o que fazer. O relatório explica por quê. São coisas diferentes, e a segunda é a que sustenta o caso.
Um relatório útil costuma trazer:
- o diagnóstico com o CID
- o histórico do que já foi tentado e por que não funcionou
- o tratamento indicado agora, com a técnica ou o material específico
- a razão pela qual as alternativas cobertas pelo plano não atendem
- o risco concreto de a espera continuar, quando houver urgência
Quanto mais específico o relatório, menos espaço sobra para a operadora sustentar que a indicação é genérica.
3. Guarde tudo que tem data
Reúna o pedido médico com a data, a data em que o pedido foi enviado à operadora, os exames que embasam o diagnóstico, o contrato ou a proposta de adesão, a carteirinha e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
A cronologia importa. Demora também é um problema, e ela só é demonstrável se as datas estiverem documentadas.
4. Registre a reclamação na ANS
O registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar é gratuito e pode ser feito pelo site ou pelo telefone da agência. Ele gera um número de protocolo e abre um procedimento junto à operadora.
Duas coisas acontecem: em parte dos casos a operadora reverte a negativa administrativamente, e em todos os casos fica registrado que você buscou a via administrativa antes de qualquer outra medida.
5. Não pague do próprio bolso sem antes documentar
Se você precisar custear o procedimento por conta própria, o que às vezes é inevitável, guarde nota fiscal, recibo e comprovante de pagamento, e mantenha a negativa por escrito arquivada. Sem a negativa documentada, o reembolso fica bem mais difícil de discutir.
O que costuma ser decisivo
Na maioria dos casos que chegam para análise, o que separa uma situação bem documentada de uma frágil não é a gravidade da doença. É se existe negativa por escrito e se o relatório médico explica, com clareza, por que aquele tratamento específico é o indicado para aquele paciente.
Esses dois documentos você consegue nos primeiros dias. Depois fica mais difícil.
Este texto tem finalidade informativa e não substitui a análise do seu caso concreto, que depende do contrato, da data da contratação e da documentação médica.
Este artigo faz parte do tema Negativa de cobertura.