Plano negou a cirurgia de gigantomastia: por que a briga não é sobre o rol da ANS

Rodrigo Nunes Pacheco Alves OAB/RJ 255.967 · 27 de julho de 2026, 23h · atualizado em 15 de agosto de 2026

O médico indicou a cirurgia. Você já convive com a dor há tempo demais para lembrar quando começou.

A dor nas costas que piora no fim do dia. O sulco que a alça do sutiã abriu no ombro e não fecha mais. A assadura embaixo da mama que volta todo verão e agora volta o ano inteiro. O sono que não acha posição. A esteira que você desistiu de tentar. A roupa que precisa servir na mama e sobra no resto do corpo.

Você levou o pedido ao plano e recebeu uma resposta de três linhas. Ou disseram que a cirurgia tem finalidade estética. Ou disseram que o procedimento não está no rol da ANS.

Nenhuma das duas explicou por quê. Nenhuma das duas olhou para o seu caso.

E ficou aquilo que dói mais que a coluna: a sensação de que reduziram anos de dor a uma questão de aparência.

Antes de qualquer coisa, você precisa saber uma coisa que quase nenhum texto sobre esse assunto conta. Vou começar por ela porque é ela que muda a sua estratégia inteira.

“Não está no rol” é verdade, e é por isso que essa frase engana

Muito material na internet responde a essa negativa dizendo, em resumo, que a operadora está errada e que o procedimento está sim coberto.

Não está.

A ANS tem parecer técnico próprio sobre mama e sistema linfático, e ele diz de forma direta que a mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária, que é o nome técnico do gigantismo mamário, não consta do rol de procedimentos e, por isso, não tem cobertura obrigatória.

O que consta do rol é outra coisa: a mastectomia, e a reconstrução mamária nos casos de tumor e de lesão traumática, inclusive a cirurgia na mama oposta para simetria depois da reconstrução. São procedimentos com outra história clínica e outra porta de entrada. Se o seu caso não é esse, não adianta se apoiar neles.

Isso parece uma má notícia e não é. É a diferença entre entrar numa discussão pelo caminho que perde e entrar pelo caminho que se sustenta.

Quem chega dizendo “está no rol” perde a discussão na primeira resposta da operadora, e perde com razão. Quem chega sabendo que está fora do rol discute o que realmente decide o caso.

São duas discussões diferentes, e a operadora junta as duas de propósito

A negativa que você recebeu costuma misturar dois argumentos que têm regimes jurídicos distintos. Separá-los é o primeiro trabalho.

A primeira discussão é sobre a finalidade da cirurgia. A Lei 9.656/1998, no art. 10, II, exclui da cobertura obrigatória os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Repare no que a lei exclui: a finalidade, não o nome do procedimento. A mesma cirurgia, com o mesmo código, pode ser estética numa paciente e funcional em outra. Quando a indicação existe para tratar dor, lesão de pele de repetição, limitação de movimento e sobrecarga da coluna, a finalidade não é embelezar. E se a finalidade não é estética, a exclusão do art. 10, II simplesmente não alcança o seu caso. É aqui que a maior parte dessas negativas se desmonta, e não no rol.

A segunda discussão é sobre estar fora do rol. A Lei 14.454/2022 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, criando critérios para a cobertura de tratamento que não está na lista. Esse dispositivo foi ao Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, julgada em 18 de setembro de 2025, com relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. O STF manteve a lei e fixou cinco requisitos cumulativos, ou seja, os cinco precisam estar presentes ao mesmo tempo:

prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do procedimento no rol;
ausência de alternativa terapêutica adequada no rol para a sua condição;
comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto nível;
registro na Anvisa.

Duas frentes, então, e elas não dependem uma da outra. A primeira discute se a exclusão estética se aplica a você. A segunda discute se, ainda que fora do rol, a cobertura é devida.

Onde esse caso é ganho ou perdido: o relatório médico

Você reparou que os cinco requisitos são quase todos sobre prova, e não sobre argumento.

Isso tem uma consequência prática que muda o que você faz amanhã: um pedido cirúrgico de uma linha não sustenta esse caso. Não porque o médico fez algo errado, mas porque o formulário que ele preenche na rotina não foi desenhado para responder ao que se discute aqui.

O relatório que sustenta esse caso precisa contar uma história clínica, com nome, tempo e consequência. Vale pedir ao seu médico que ele descreva:

o diagnóstico, com a nomenclatura clínica e o CID correspondente;
os sintomas e há quanto tempo eles existem, com nome próprio: dor na coluna dorsal, dor cervical, dor nos ombros, lesão de pele de repetição embaixo da mama, alteração de postura, limitação para atividade física;
o exame físico, incluindo o que a alça do sutiã já produziu no ombro;
o que já foi tentado antes e não resolveu: analgesia, fisioterapia, orientação postural, perda de peso, sutiã adequado. Este item responde diretamente ao terceiro requisito da ADI 7.265, o da ausência de alternativa adequada;
por que a cirurgia é o tratamento indicado, e qual a estimativa de tecido a ser retirado;
que a finalidade é funcional e reparadora, com essas palavras, e por quê;
o que se espera que aconteça se o procedimento for adiado.

Esse último item merece atenção. Nem todo caso tem urgência, e inventar urgência que não existe enfraquece o resto. Mas quando existe lesão de pele que infecta, dor que já exige medicação contínua ou piora documentada ao longo do tempo, isso precisa estar escrito, com data, e não subentendido.

Um relatório assim costuma levar uma consulta a mais e um pouco de insistência. É o documento mais barato e mais decisivo que existe no seu caso.

A demora é um problema separado, e ela tem prazo

Enquanto se discute o mérito, corre outra coisa que muita gente não usa a favor.

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, no art. 3º, fixa prazos máximos entre o pedido e a realização do atendimento. Para procedimento de alta complexidade e cirurgia eletiva não urgente, o prazo é de 21 dias úteis. Para consulta em especialidade, 14 dias úteis. Urgência e emergência, atendimento imediato.

Estourado o prazo, existe descumprimento independentemente de quem tem razão sobre o rol ou sobre a finalidade. É uma segunda frente, que não depende da primeira.

Por isso a data em que o pedido entrou na operadora é um dos documentos mais importantes que você pode guardar. Protocolo, e-mail, print do portal, número da ligação com data e hora. Confira a redação vigente no site da ANS antes de citar um número específico, porque essas resoluções mudam.

O que a operadora costuma responder, e o que isso significa

Vale reconhecer os padrões, porque eles indicam o estágio da discussão.

“Procedimento com finalidade estética.” É a resposta mais comum e a mais frágil quando existe relatório clínico completo, porque ela afirma algo sobre o seu corpo sem ter examinado o seu corpo.

“Procedimento não constante do rol da ANS.” Está correta quanto ao fato e incompleta quanto ao direito, porque ignora o § 13 do art. 10 e os critérios da ADI 7.265.

“Em análise pela auditoria médica.” Aqui o relógio da RN 566/2022 está correndo, e o silêncio começa a ser o problema.

“Autorizado o procedimento, negado o porte anestésico, o material ou a internação.” É a autorização que não permite operar. Na prática equivale a negativa, e é assim que precisa ser tratada.

Em qualquer um dos casos, peça a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo. Operadora que nega por telefone e se recusa a formalizar já está dizendo algo sobre a própria posição.

As duas frentes, e a ordem entre elas

A frente administrativa. A reclamação na ANS abre a Notificação de Intermediação Preliminar. É gratuita, é rápida e resolve parte dos casos, porque a operadora prefere reverter a acumular registro de infração. Mesmo quando não resolve, ela vira prova de que você tentou, com data e com o que a operadora respondeu por escrito.

A frente judicial. Quando a via administrativa não resolve, discute-se a validade da recusa e pede-se ordem para a realização do procedimento. Havendo dor incapacitante, lesão de pele que infecta ou piora documentada, cabe pedido de urgência, para decisão no início do processo e não no fim.

Uma não impede a outra, e a primeira quase sempre vale a tentativa antes da segunda.

O que se pede

Em linguagem direta:

Que a cirurgia seja autorizada e custeada, com o material, o porte anestésico e a internação necessários, na rede credenciada.
Que o custeio alcance o pós-operatório decorrente do procedimento.
Reembolso, quando você já teve gasto por conta própria com exames, consultas ou com a própria cirurgia feita em caráter particular.
Indenização, quando a recusa produziu dano concreto, e não pelo mero aborrecimento de ter recebido um “não”.

Sobre como os tribunais vêm decidindo esse tema em números, eu prefiro não te dar estatística. O que decide o seu caso é qual é a sua documentação e qual foi exatamente o motivo escrito da negativa.

As perguntas que aparecem sempre

Se não está no rol, eu perdi?

Não. Estar fora do rol muda o caminho, não encerra a discussão. Passam a valer o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 e os cinco requisitos da ADI 7.265. E continua de pé a discussão sobre a finalidade, que é independente do rol: procedimento funcional não está alcançado pela exclusão dos fins estéticos.

O plano disse que é estética. Isso é definitivo?

Não, e é a frase mais fácil de enfrentar quando existe relatório clínico completo. A lei exclui procedimento com finalidade estética, e finalidade é algo que se demonstra com história clínica, exame físico e tratamento anterior sem resultado, não com o nome do procedimento.

Posso pagar particular e pedir reembolso depois?

Pode ser possível, mas é o caminho mais arriscado, e ele fica bem mais difícil sem negativa por escrito antes do pagamento. Se você já pagou, guarde nota fiscal, recibo, comprovante e toda a comunicação com a operadora. Se ainda não pagou, vale conversar antes de decidir.

Posso parar de pagar a mensalidade enquanto discuto?

Não faça isso. Inadimplência é o único terreno em que a operadora joga com vantagem: ela transforma uma discussão sobre cobertura numa discussão sobre a perda do plano, às vezes no meio do tratamento. Continue pagando e discuta em paralelo.

O plano pode retaliar se eu reclamar?

A operadora não pode negar cobertura devida por causa de reclamação ou de processo. Na prática, o registro formal costuma produzir o efeito contrário: com reclamação aberta na ANS, tudo o que ela fizer dali em diante fica documentado.

Meu plano é empresarial, pela minha empresa. Muda alguma coisa?

Muda o regime do contrato e algumas regras de reajuste e de rescisão, mas a discussão sobre cobertura de procedimento é a mesma. Vale lembrar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

Sou de outro estado. Você atende?

Sim. Processo é eletrônico e o atendimento é remoto, do primeiro contato ao fim, feito diretamente comigo.

Quanto custa?

Existe custo, e ele depende da complexidade do caso. O que for combinado fica por escrito antes de você contratar, e nada é cobrado sem que você tenha concordado antes.

O que separar, mesmo que você não me procure

Com estes documentos na mão, qualquer profissional consegue te dizer em pouco tempo se existe caso, e você para de andar em círculo.

O pedido cirúrgico e, principalmente, o relatório médico detalhado descrito acima.
A negativa por escrito, com o motivo e o protocolo. Se só houve resposta por telefone, peça formalmente por escrito e guarde o número do atendimento.
A data em que o pedido entrou na operadora, que é o que faz o prazo da ANS correr.
Exames e laudos, incluindo o que documente as queixas de coluna.
Registro do tratamento conservador que já foi tentado: receitas, sessões de fisioterapia, retornos.
Fotos do exame físico, se o seu médico entender que ajudam a documentar lesão de pele ou marca de alça. Isso fica com o seu advogado e com o juízo, não circula.
Carteirinha, contrato ou proposta de adesão e os comprovantes das últimas mensalidades.

Se você só conseguir separar dois itens, que sejam o relatório médico completo e a negativa por escrito.

Sobre o resultado, com honestidade

Não prometo autorização, não garanto prazo e não trabalho com percentual de êxito. A regra de publicidade da advocacia não permite, e, mais que isso, seria mentira: o desfecho depende do que o relatório médico demonstra, do motivo escrito da negativa e do que a operadora conseguir sustentar.

Caso frágil existe neste tema. Indicação recente, sem tratamento conservador anterior, com relatório genérico e sem queixa documentada, é caso difícil, e eu digo isso antes de você gastar tempo e dinheiro. Prefiro perder um contrato a colocar você numa discussão que não se sustenta.

Por que a análise vem antes de qualquer resposta

Neste tema, a resposta honesta depende de ler dois documentos: o motivo escrito da negativa, palavra por palavra, e o relatório do seu médico.

O primeiro define qual das duas discussões você está travando. O segundo define se ela tem chão. Nada disso se responde por telefone com sinceridade, e quem responde antes de ler está adivinhando.

Referências

Lei nº 9.656/1998, art. 10, II: exclusão dos procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, e das órteses e próteses para o mesmo fim.

Lei nº 14.454/2022, que acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com critérios para a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS.

Supremo Tribunal Federal, ADI 7.265, relator ministro Luís Roberto Barroso, julgada em 18 de setembro de 2025: constitucionalidade da Lei nº 14.454/2022 e fixação de cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol.

Agência Nacional de Saúde Suplementar, parecer técnico sobre mama e sistema linfático, mastectomia e mastoplastia: a mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária não consta do rol de procedimentos e não tem cobertura obrigatória; a mastectomia e a reconstrução mamária em casos de lesões traumáticas e tumores constam do Anexo I da RN nº 465/2021.

Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º: prazos máximos de atendimento, entre eles 21 dias úteis para procedimento de alta complexidade e cirurgia eletiva não urgente. Esta resolução substituiu a RN nº 259/2011.

Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Este artigo faz parte do tema Cirurgia negada.

Falar sobre o meu caso Enviar por e-mail